Buruli Ulkus, oder die „vergessene Krankheit“

Diese tückische Krankheit wird von einem Mykobakterium (Mycobacterium ulcerans), aus der Familie der Tuberkulose - und Lepra-Erreger verursacht und kommt vor allem in Afrika vor. Besonders betroffen sind die sogenannten Grasländer Westafrikas (Kamerun, Togo, Benin, Ghana usw.), aber auch in Uganda, Tansania und Kenia und anderen Subsahara-Ländern breitet sich diese
Krankheit immer mehr aus. Es sind vor allem Schwemmgebiete betroffen, das heißt Acker- und Grasflächen, die durch die tropischen Zenital-Regen immer wieder über längere Zeit unter Wasser stehen. Über die Entstehung der Infektion ist man sich im Unklaren, man vermutet, dass die Infektion durch kleine Verletzungen der Haut oder durch Insektenstiche zustande kommt.

Eine Übertragung von Mensch zu Mensch scheint nicht wahrscheinlich. Die Krankheit beginnt mit einer unscheinbaren, schmerzfreien Schwellung, die sich immer weiter ausdehnt. Schließlich bricht die Haut auf und es kommt zu einem immer größer werdenden Ulkus (Hautgeschwür). Das Bakterium produziert das Nervengift Mycolacton und dieses ist Ursache für die weitgehende Schmerzfreiheit. Das Mykobakterium zerstört fortschreitend die Subkutis (das Unterhautgewebe) mit den darin verlaufenden Gefäßen und es kommt dadurch zur Nekrose (Absterben) der Haut und zur Ulzeration (Geschwürsbildung). Dieser Vorgang schreitet ungehemmt fort und zerstört unbehandelt große Hautareale. Da die Patienten weitgehend schmerzfrei sind, versuchen sie in der Regel, die Krankheit und die verunstaltende Geschwürsfläche zu verbergen. Es kommt immer wieder zur Diskriminierung der Patienten, die Krankheit wird auch u.U. mit Hexerei und bösen Geistern in Verbindung gebracht. Da die betroffenen Menschen – es sind besonders auch Kinder und Jugendliche darunter – vielfach sehr arm sind und sich eine ärztliche Behandlung nicht leisten können, kommen sie meist viel zu spät zum Arzt in die Klinik und die Zerstörung der Haut ist oft sehr weit fortgeschritten.

Wie kann man nun diesen Patienten helfen? Bis in die Jahre 2000 -2005 war es nach Weisung der WHO üblich, das betroffene Hautgewebe großzügig bis weit in das gesund Gewebe chirurgisch zu entfernen. Dabei entstanden zum Teil riesige Hautverluste, die nur schwer durch Hautverpflanzung zu decken waren und zu großen Narben führten, was wiederum zu gewaltigen Bewegungseinschränkungen vor allem der meist betroffenen Extremitäten (Arme und Beine) führte. Diese sehr unbefriedigende, schwierige und auch immer wieder zu Rezidiven (Wiederauftreten der Krankheit) führende Behandlung wurde nun auf Empfehlung der WHO abgelöst durch eine das Gewebe schonendere antibiotische Behandlung, die als erster Schritt durchzuführen ist und einer anschließenden Hautverpflanzung (zum Beispiel bei sehr großen Defekten) zur Deckung des Ulkus.

Da alle Mykobakterien (Tuberkulose, Lepra und Ulcus Buruli ) durch ihre äußere Schleimhülle schwer angreifbar sind, erstreckt sich eine antibiotische Behandlung meist über einen großen Zeitraum, bei Ulcus Buruli sind es nach WHO zwei Monate mit einer Kombination aus 2 verschiedenen Antibiotika.

1. Rifampizin und Streptomyzin (Streptomyzin muss injiziert werden)
2. Alternativ Rifampizin und Clarithromyzin (beide als Tabletten)

Wir verwenden Rifampizin und Clarithromyzin wegen der Tablettenform, ist einfacher anzuwenden.
Diese Antibiose führt schon nach relativ kurzer Zeit (2-3 Wochen) zu einer Abschwellung des Gewebes, der Patient fühlt sich deutlich besser.
In dieser Zeit muss natürlich im 2 Tage-Rhythmus auf eine konsequente Wundversorgung geachtet werden.

Wir gehen dabei folgendermaßen vor:

1. Nach Entfernen des Wundverbandes wird das Ulcus mit steriler NaCl-Lösung gereinigt und mit Betadine – Lösung desinfiziert.
2. Das Ulcus wird sorgfältig bis ins Gesunde mit Bio-Gras Wund Gaze abgedeckt.
3. Verbinden mit sterilem Verband

Sterile NaCl-Lösung, Betadine-Lösung, Biogras – Gaze, Gaze und Verbandmaterial steril gibt es in Kenia in den Apotheken, ebenso die Antibiotika. Wir besorgen alles in Kisumu bei Winam-Apotheke.
Die Kosten sind relativ moderat.

Wenn die Krankheit nicht zu weit fortgeschritten ist, kommt es nach Antibiose und Wunddressing jeden 2. Tag zur vollkommenen Heilung.
Sind die Hautdefekte sehr ausgedehnt, muss eine Hautverpflanzung stationär durchgeführt werden.
Wir haben gute Erfahrungen mit dem Kijabe Missionskrankenhaus, ungefähr 80 km westlich von Nairobi Richtung Nakuru.

Zur Diagnose dieser Krankheit:

Zwingend wäre eine PCR-Diagnostik aus Stanzmaterial aus dem unterminierten, meist etwas angehobenem Gewebe am Rande des Ulcus, ca 1-2 cm im Gesunden. Im Ulcus selbst wird man nicht fündig. Nach unseren Recherchen
Ist das in Kenia nicht möglich. Es wäre sehr wichtig, diese diagnostischen Möglichkeiten dort zu installieren wenigstens an einem großen Krankenhaus in Nairobi oder in Kijabe. Dazu müßte auch Personal dort ausgebildet werden.
Das könnte mithilfe des Tropeninstituts in München oder Hamburg in die Wege geleitet werden oder durch das Missionsärztliche Institut in Würzburg.
Wir sind gezwungen, aufgrund des klinischen Bildes, der Anamnese, der Symptome, des Erscheinungsbildes im Vergleich mit unzähligen Bildern
eine Diagnose zu treffen. Wichtig ist dabei

1. Das Alter der Patienten (vielfach sind es junge Patienten)
2. Die Schmerzfreiheit (Mycolacton)
3. Das Erscheinungsbild, vor allem der Ulcusrand: dieser ist wulstig erhaben.

Differentialdiagnostisch wichtig

Ulcus cruris:

1. In der Regel ältere oder alte Patienten
2. Diabetes
3. Raucher
4. Erscheinungsbild: der Ulcusrand ist glatt
5. Gefäßveränderungen (Doppler, Angiographie)

Die folgenden Bilder zeigen das ganze Leid dieser Menschen. Sie sind aber auf fremde Hilfe angewiesen, ansonsten werden sie zum körperlichen und auch seelischen Krüppel.

Wundbehandlung während Antibiose. Patientin 27 Jahre. Das linke Bein wurde vor ca 10 Jahren amputiert, obiges rechtes Bein konnte durch die Behandlung trotz sehr weit fortgeschrittener Erkrankung gerettet werden. Deckung des riesigen Defekts siehe unten

Obiges Bild:

Verletzung beim Fußballspielen, vor 2-3 Monaten, relativ klein. Der Patient war 2 Wochen im Krankenhaus zur Behandlung. Entwickelt sich seitdem zu einem massiven Ulcus, keinerlei Tendenz zur Heilung. Keine größeren Schmerzen.

Auf Grund des jungen Alters und der Schmerzfreiheit Verdacht auf Ulcus Buruli. Typisch der wulstige Rand und die Unterminierung der Haut an den Rändern der Geschwulst.

Das Ulcus wurde jeden 2.Tag versorgt: Verbandwechsel , Reinigung der Wunde mit steriler NaCl- Lösung und Desinfektion mit Betadine. Abdecken mit Bio-gras und Verband.

Therapie: Beginn am 3.11.19 . Aufklärung des Patienten über die Notwendigkeit der Antibiose über 2 Monate

1. Rifampicin 600mg/Tg. (2 Tabl. a 300mg)
2. Clarithromycin 500mg 2 Tabl./Tag

entspricht 1000mg /Tag

Verlauf im Zeitraum von 3 Wochen nach Therapiebeginn mit Antibiose: deutlicher Rückgang der Schwellung vor allem auch im distalen Bereich. Laut subjektivem Urteil des Patienten wesentliche Besserung.

Nach zweimonatiger Antibiose vollkommene Heilung. Es war keine Hauttransplantation notwendig.